Rijder voornaam

Rijder achternaam

Bijrijder voornaam

Bijrijder achternaam

Bedrijfsnaam (niet verplicht)

Straat

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

Kenteken deelnemende auto

Sponsoring Sponsoring Ja Nee

Sponsorpakket Sponsorpakket Geen sponsoring (alleen deelname á € 235,00) Sponsorpakket A (€ 1.195,00) Sponsorpakket B (€ 695,00) Sponsorpakket C (€ 375,00) Sponsorpakket D (€175,00)

Opmerkingen / vragen

Gaat u akkoord met de vrijwaringsverklaring? Gaat u akkoord met de vrijwaringsverklaring? Ja

Gaat u akkoord met het regelement? Gaat u akkoord met het regelement? Ja

Gaat u akkoord dat beeldmateriaal gebruikt kan worden als promotie? Gaat u akkoord dat beeldmateriaal gebruikt kan worden als promotie? Ja Nee